衛(wèi)生部能管住抗生素嗎？

上圖為該院醫(yī)護(hù)人員在為病人輸液。

作為天津市養(yǎng)老院中的首家醫(yī)保單位，和平區(qū)勁松護(hù)養(yǎng)院招聘了一批有資質(zhì)的醫(yī)生和護(hù)士，24小時(shí)值班。

衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物“限品種、限用量、限級(jí)別”，三級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物不超過(guò)50種

1

“史上最嚴(yán)”的本次整治行動(dòng)設(shè)置了“硬杠杠”，嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量，半數(shù)抗菌藥物被“逐出”醫(yī)院

家住成都市武侯區(qū)小學(xué)路的高先生咽喉腫痛，就近到華西醫(yī)院開(kāi)一包“頭孢他美酯”，沒(méi)想到卻被告知此藥“沒(méi)貨”。“這種常用消炎藥怎么會(huì)沒(méi)貨？”他很納悶。

普通患者并不知道，自全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，幾乎半數(shù)抗菌藥物被“逐出”了醫(yī)院。

以抗生素為代表的抗菌藥物，目前是臨床使用最為廣泛的藥物。從2004年起，我國(guó)出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。7年過(guò)去了，盡管多次下發(fā)通知，指導(dǎo)效果并不明顯。相反，超級(jí)細(xì)菌、耐多藥菌不斷出現(xiàn)。資料顯示，全國(guó)抗生素人均年消費(fèi)量138克左右，而美國(guó)僅13克。我國(guó)住院患者中，抗生素的使用率高達(dá)70%，其中外科患者比例高達(dá)97%。

“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。今年4月，衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》。4月18日下發(fā)《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，目前出臺(tái)第二版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》。此次整治對(duì)抗菌藥物使用“限品種、限用量、限級(jí)別”，被業(yè)內(nèi)人士稱為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物臨床應(yīng)用整治行動(dòng)。

此次整治行動(dòng)設(shè)置了“硬杠杠”，嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量。三級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物品種被壓縮到50種，二級(jí)醫(yī)院只有35種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。記者采訪中發(fā)現(xiàn)，以前三級(jí)醫(yī)院臨床常用的抗菌藥種類在100種左右，二級(jí)醫(yī)院也有70—80種，整治新規(guī)意味著這些抗菌藥物近一半將被清退。

四川華西醫(yī)院對(duì)目前臨床使用的88種抗菌藥物進(jìn)行梳理，一舉砍掉38個(gè)。醫(yī)院藥劑科副主任徐挺告訴記者，主要依據(jù)是華西醫(yī)院耐藥性實(shí)驗(yàn)結(jié)果。即使是保留下來(lái)的品種，如果在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)3種細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性、在普通病房對(duì)6種細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，就是當(dāng)然的出局者。另外，醫(yī)院還充分考慮到藥品安全性、療效、性價(jià)比以及國(guó)家基本藥物等有關(guān)因素，科學(xué)制定了標(biāo)準(zhǔn)。

華西醫(yī)院副院長(zhǎng)程南生強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是長(zhǎng)效機(jī)制和動(dòng)態(tài)過(guò)程。“出局”的抗菌藥并非因質(zhì)量問(wèn)題，被保留下來(lái)的品種也絕非 “一勞永逸”。如果在未來(lái)的臨床實(shí)踐和藥物耐藥實(shí)驗(yàn)中，使用品種產(chǎn)生的耐藥性達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，同樣不可避免“出局”。

北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)周建新說(shuō)，清退或者更換的抗菌藥物品種，原則上6個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入醫(yī)院藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。而對(duì)于新引進(jìn)的抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科、采購(gòu)部等部門(mén)同意遴選后，由醫(yī)院抗菌藥物管理工作組70%以上成員同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核。經(jīng)2/3以上委員審核同意方可采購(gòu)供應(yīng)目錄。

剛接到新版管理辦法時(shí)，面對(duì)乙類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的硬性指標(biāo)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)感到“這幾乎是個(gè)不可能完成的任務(wù)”。在逐個(gè)研究新版管理辦法中的數(shù)據(jù)后，周建新說(shuō)，醫(yī)院找到把抗生素降下來(lái)的“切入點(diǎn)”，在強(qiáng)調(diào)使用時(shí)限的基礎(chǔ)上加強(qiáng)規(guī)范使用，雙管齊下，降低抗菌藥物使用率。

2

“抗生素能不開(kāi)就不開(kāi)”。醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)點(diǎn)評(píng)不合格的醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)名批評(píng)并給予經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者取消處方權(quán)甚至?xí)和?zhí)業(yè)

24歲的小段因?yàn)楦共刻弁春团拍虿槐悖綇V東東莞一家二級(jí)醫(yī)院外科就診。經(jīng)醫(yī)院檢查，小段右側(cè)輸尿管下段有結(jié)石。主治醫(yī)生開(kāi)了一個(gè)連續(xù)4天治療的處方：每天2支鹽酸頭孢甲肟（1克/支）；每天服用4粒坦洛新緩釋膠囊；每天2次服用雙氯芬酸鈉腸溶片；每天3次服用葉金排石膠囊。經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)：“病人并沒(méi)有細(xì)菌感染的指證，卻連續(xù)用了4天的抗菌類藥物沒(méi)必要。”主治醫(yī)生被責(zé)令限期整改，交納罰款。主治醫(yī)生踩到的是“濫用抗菌類藥物”的雷區(qū)。

衛(wèi)生部醫(yī)政司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，為管住醫(yī)生濫用抗菌藥物，醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)點(diǎn)評(píng)不合格的醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)名批評(píng)并給予經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者取消處方權(quán)甚至?xí)和?zhí)業(yè)。對(duì)使用量和使用金額異常增長(zhǎng)的抗菌藥物，給予警示甚至進(jìn)行清退。江蘇省人民醫(yī)院根據(jù)處方金額，給予處方點(diǎn)評(píng)不合格的醫(yī)師每張?zhí)幏?00—400元經(jīng)濟(jì)處罰。8月份有一名醫(yī)師處罰19000元，并被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)。

“能吃藥就不打針，能打針就不輸液。這應(yīng)該是醫(yī)生開(kāi)處方遵循的基本準(zhǔn)則。現(xiàn)在要加上一句抗生素能不開(kāi)就不開(kāi)。”華西醫(yī)院甲狀腺乳腺外科主任朱精強(qiáng)教授說(shuō)。醫(yī)生使用抗生素的流程是：“該不該”，有沒(méi)有符合使用抗生素的指標(biāo)；“用不用”，是否屬于清潔性傷口預(yù)防性用藥；“查不查”，對(duì)患者的抗生素使用量超量沒(méi)有；“停不停”，手術(shù)后24小時(shí)，護(hù)士就會(huì)問(wèn)醫(yī)生抗生素停不停。

華西醫(yī)院的醫(yī)生慎用抗菌藥物，源于醫(yī)院制定的一條名為“貴醫(yī)生排名榜制度”。醫(yī)院利用信息系統(tǒng)，每月對(duì)合理使用抗菌藥物的10名醫(yī)師，向全院公示表?yè)P(yáng)；對(duì)于不合理使用的前10名醫(yī)師，就是所謂的“貴醫(yī)生”——開(kāi)抗菌藥物大處方的醫(yī)生，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

對(duì)于這些“貴醫(yī)生”，副院長(zhǎng)還要請(qǐng)他們“喝咖啡”。對(duì)于抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師，提出警告并進(jìn)行誡勉談話，限制其特殊使用級(jí)和限制使用抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。直到參加抗菌藥物合理使用班，并組織考試，合格后再行恢復(fù)處方權(quán)。　

11月2日，四川大學(xué)華西醫(yī)院的一位主任醫(yī)師出診時(shí)，遇到前所未有的尷尬。他給患者開(kāi)處方時(shí)，連最常用的、非限制使用的抗菌藥都開(kāi)不出來(lái)。他當(dāng)即給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)陳敏打電話詢問(wèn)原因。陳敏耐心地向他解釋，醫(yī)院規(guī)定，凡使用抗菌藥物，必須參加培訓(xùn)考試。由于他前一段時(shí)間出國(guó)講學(xué)，沒(méi)趕上醫(yī)院的抗菌藥物使用統(tǒng)一培訓(xùn)考試。所以，只有培訓(xùn)合格，才能擁有抗菌藥物的處方權(quán)。

周建新說(shuō)，醫(yī)院將抗菌藥物的處方權(quán)分配給不同級(jí)別的醫(yī)生，同時(shí)限制抗菌藥物處方權(quán)，將抗菌藥物分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個(gè)級(jí)別。普通醫(yī)生只能開(kāi)非限定使用藥，以基本藥物和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的抗菌藥物品種為主；主治醫(yī)生可以開(kāi)限定使用藥；副主任醫(yī)師以上才可以用特殊使用藥物。

華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康認(rèn)為，濫用抗菌藥物，受危害最大、最早的人群就是醫(yī)務(wù)人員本身。他們天天接觸抗菌藥物，一旦感染后，首先將面臨無(wú)藥可用的危險(xiǎn)境地。因此，合理使用抗菌藥既是對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范，也是對(duì)他們職業(yè)生涯和生命健康的愛(ài)護(hù)。

3

目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物品種數(shù)量達(dá)到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理。但要徹底解決抗生素濫用，還須進(jìn)一步在機(jī)制上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展半年來(lái)，抗菌藥物品種數(shù)量達(dá)到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理。絕大多數(shù)醫(yī)院完成了抗菌藥物品種清理工作；大多數(shù)醫(yī)院抗菌藥使用率和使用強(qiáng)度下降明顯；清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物有所規(guī)范，少數(shù)醫(yī)院預(yù)防用藥率已經(jīng)控制在30%以內(nèi)。

目前，我國(guó)有6000多家藥廠，生產(chǎn)各類抗菌藥物1000多個(gè)品種、數(shù)萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品。來(lái)自中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心的統(tǒng)計(jì)顯示，從2002年到2010年，抗菌藥物購(gòu)藥金額在整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)中占比為25.09%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他品類藥物。記者對(duì)部分藥店使用抗生素的情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在銷(xiāo)售抗生素類藥品時(shí)，部分藥店缺乏自律，甚至隨意售賣(mài)。

北京大學(xué)曾作過(guò)一項(xiàng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用比例為44.6%，二甲醫(yī)院則為38%，基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理利用率更低。越是基層的醫(yī)院，不合理使用抗菌藥物越嚴(yán)重。

“很多病人一來(lái)我們醫(yī)院，就已經(jīng)耐藥了，不得不用高級(jí)別的抗菌藥。”華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任梁宗安說(shuō)。一個(gè)來(lái)自縣城的病人發(fā)熱，醫(yī)生用了5種三代頭孢，入院檢查就是感染的耐藥菌。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者縣級(jí)醫(yī)院不問(wèn)病情，也不管是細(xì)菌或者病毒感染，一味地選用高級(jí)的抗菌藥物。一旦出現(xiàn)了耐藥性，他們可以將問(wèn)題上交。到三級(jí)醫(yī)院也沒(méi)法對(duì)付的時(shí)候，那真是無(wú)藥可醫(yī)了。

衛(wèi)生部合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室專家孫忠實(shí)教授指出，國(guó)內(nèi)使用抗菌藥有三大誤區(qū)：適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格；頻繁更換；不及時(shí)停藥。在國(guó)外，肺炎患者使用抗菌藥后，只要臨床癥狀好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就會(huì)停藥。但在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停藥。這樣就使患者過(guò)長(zhǎng)時(shí)間地接觸抗菌藥，不僅容易令細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)上升。

針對(duì)抗菌藥物使用與“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)系，北京大學(xué)開(kāi)展了專門(mén)的研究，在北京、山東、湖北、寧夏、四川分別選擇了1所二級(jí)醫(yī)院和1所三級(jí)醫(yī)院，采用回顧性調(diào)查的方法，分析了這10所醫(yī)院的門(mén)診和住院病人的病歷，發(fā)現(xiàn)抗生素濫用與“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制密切相關(guān)。

馬曉偉表示，要將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要切入點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)；進(jìn)一步提升醫(yī)院管理水平，努力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；推動(dòng)激勵(lì)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。