中國人壽榮獲全國智慧醫保大賽多個獎項

近日，全國智慧醫保大賽頒獎儀式在上海舉行，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）在數智醫保領域的創新實踐與深度應用獲得認可，共有4個分支機構項目榮獲獎項。其中，杭州市分公司摘得一等獎，廣州市分公司與清遠分公司分獲二等獎，廣西壯族自治區分公司榮獲三等獎，充分展現了中國人壽在服務國家醫療保障體系建設、推動醫保數字化轉型中的實力與擔當。

本次大賽由國家醫保局和上海市政府聯合主辦，旨在激發新一代信息技術在醫保改革中的創新活力，進一步促進醫藥健康產業創新發展，提升人民群眾健康保障水平。大賽設置創新藥物研發、上市后真實世界研究、藥械綜合價值評價等11個參賽領域，共吸引全國802支隊伍參賽。經過層層角逐，最終178支隊伍脫穎而出。

醫療保障是民生之基、幸福之盾。中國人壽各地分公司積極發揮優勢，充分結合地方多樣性、個性化需求，以數智技術為紐帶，整合優質資源，為構建智慧醫保新生態，提升民生保障質量提供了可落地、可復制的實踐路徑。

一等獎

一秒鐘到賬，實現商保直賠快賠新模式

中國人壽壽險杭州市分公司

中國人壽壽險杭州市分公司積極響應國家醫保局提出的“1+3+N”多層次醫療保障體系建設部署，配合省醫保局推動醫保商保“雙平臺一通道”模式的試點落地，為投保人提供優質高效的快賠直賠服務，推動醫保與商業健康保險有序銜接、協同發展。

該應用在浙江省醫療保障局的牽頭下，依托浙江省智慧醫保平臺（醫保平臺）、商保綜合服務平臺（商保平臺）為核心載體，通過硬件加密專線（“一通道”可信空間）搭建安全數據交互鏈路。平臺聚焦參保人核心需求，提供身份核驗、醫保結算信息實時推送、商保自動理賠計算、資金清算等全流程服務，創新覆蓋快速理賠、直接理賠、核賠核保、商保產品開發四大關鍵場景。項目突破“基本醫保與商保獨立運營”的傳統理念，首次在省級層面構建“醫保+商保”協同服務體系，通過數據可信空間實現“醫保結算與商保理賠同步化、健康管理與保險服務一體化”，推動醫療保障從“事后賠付”向“事前預防、事中干預、事后保障”全周期服務轉變。

2025年度，杭州市惠民保、企業補充醫療保險、個人商業醫療保險等商保“一站式結算”累計理賠94.52萬人次，惠及參保群眾9.14萬人，賠付金額2.62億元。中國人壽壽險杭州市分公司憑借豐富的項目運營經驗，為系統研發提供了大量真實理賠數據及核心業務支撐。項目的落地不僅提升了醫療保障服務的公平性與可及性，完善了多層次醫療保障體系，更增強了社會互信，為數據要素流通應用樹立了行業標桿。

（圖：中國人壽壽險杭州市分公司獲獎證書）

二等獎

多層次醫療保障精準賦能與協同平臺

中國人壽壽險廣州市分公司

中國人壽壽險廣州市分公司緊扣國家醫保改革方向，依托自身專業優勢，聯合廣州市醫療保障局等多方構建打造多層次醫療保障精準賦能與協同平臺，以數智技術為醫保改革注入新動能。該平臺以人工智能、云計算、大數據等新一代信息技術為核心支撐，構建起獨具特色的“三橫四縱”數智架構，實現保障全領域、服務全流程、治理全維度的協同升級。“三橫”橫向打通基本醫保、大病保險、醫療救助與商業健康保險四大板塊，實現待遇銜接自動化、費用核算一體化；“四縱”貫穿數據采集、智能分析、業務協同、服務輸出四大模塊，形成閉環運作。在技術支撐上，平臺采用高標準五層架構，遵循國家信息安全等級保護三級標準，核心業務可用率≥99.99%，敏感數據加密存儲，核心響應時間≤2秒，兼顧安全與高效。平臺從產品設計、風險管控、生態協同三個維度實現突破，推動醫療保障體系轉型升級。

對群眾而言，實現醫保、商保、醫療救助“一站式結算、無感秒理賠”，理賠周期從5-7天縮短至10秒內，徹底緩解墊資壓力；針對特殊群體優化服務，解決操作難題，讓保障更具溫度。對行業而言，商保核保、理賠效率大幅提升，推動商保行業從“規模擴張”向“質量提升”轉型；助力醫保治理精準化，緩解基金支出壓力。對社會而言，平臺激活健康產業生態，推動醫療保障與健康管理深度融合，形成“保障促健康、健康減負擔”的良性循環，為健康中國建設提供有力支撐。

（圖：中國人壽壽險廣州市分公司領獎現場）

二等獎

智聯政醫保 閃付惠民生

中國人壽壽險清遠分公司

中國人壽壽險清遠市分公司與政府部門（清遠市醫療保障局）、公立醫療機構（清遠市清新人民醫院）三方聯袂，突破傳統服務藩籬，成功構建起社會醫療保險（醫保）與商業保險在醫療機構內實現患者醫療費用“直付”的合作新模式。清遠“直付”模式通過系統直聯、信息互通與結算協同，大大緩解了群眾的“跑腿之累”：患者在清新人民醫院出院時，僅需支付經基本醫保與清遠國壽商保共同報銷后的個人自付部分，無需墊付醫保與商保覆蓋的費用。

清遠“直付”模式落地，徹底打破了過去醫保、商保“兩條線、兩套流程”的壁壘，實現了“進一家門、辦多家事”的服務升級，醫保與商保快速完成同步結算，醫療費用報銷結算時間可壓縮至5分鐘以內，群眾就醫結算服務效率顯著提升，從“患者跑腿”到“數據跑路”，群眾省卻了收集單據、往返奔波之苦，就醫過程的“尊嚴感”與“獲得感”顯著提升——在試點醫院服務調研中，“直付”模式落地后，患者對結算服務的滿意度從68%提升至95%以上。目前，清遠市轄內6家主要醫院已陸續加入項目，并啟動系統對接開發 ，未來隨著“直付”服務范圍的進一步拓展，客戶受益面將持續擴大。

（圖：中國人壽壽險清遠市分公司領獎現場）

三等獎

“數智護航·大病無憂”:醫保商保協同下的仿真測算與精準監管平臺

中國人壽壽險廣西壯族自治區分公司

為從“群眾跑腿”向“數據跑路”、從“單點監管”向“全程防控”、從“被動理賠”向“主動預測”轉變，在廣西壯族自治區醫療保障局的指導下，中國人壽壽險廣西壯族自治區分公司啟動建設廣西醫保仿真測算與精準監管平臺，旨在通過科技賦能大病保險提質增效，構建“精準化、協同化、可持續”的醫療保障體系。平臺聚焦醫保商保協同中的數據融通、動態監測、聯動風控三大核心應用場景，建成了“1庫+1平臺+3子系統”的醫療保障閉環支撐體系，即建設全區醫保數據底座，搭建一體化業務平臺，構建大病理賠、醫保商保智能監管審核、醫保基金仿真測算三大核心業務子系統

在平臺賦能之下，一是降低運營成本，理賠數據流通從7-15天縮短至T+1天，人力成本降低50%。2024年，全區僅需30名經辦人員即可按時處理約560萬筆理賠案件。二是提升數據質量，系統應用后，數據邏輯錯誤率降至0.01%以下，ICD-10編碼標準化率超過99%，為精準風控奠定了堅實基礎。三是減少基金損失，2025年上半年，智能監管審核子系統對6980家醫療機構、近4000萬條單據進行審核，識別疑似違規數據26.48萬條，涉及費用約2625.03萬元，有效遏制了基金浪費。四是保障基金平衡，仿真測算系統預測誤差率控制在3%以內。通過模擬政策調整，為醫保部門科學決策、保障基金平穩運行提供了重要依據。

（圖：中國人壽壽險廣西分公司領獎現場）

這些案例正是中國人壽全面推進數智變革，積極服務民生的生動縮影。未來，中國人壽將繼續發揮自身優勢，以科技為支撐、以場景為牽引、以價值為導向，豐富產品供給，擴大保障覆蓋面，讓數智醫保紅利惠及更多群眾，助力構建協同高效、普惠便捷的多層次醫療保障體系，守護人民群眾生命健康，筑牢民生保障堅實防線。

（稿源：中國人壽保險股份有限公司寧波市分公司）